SCROLL

RESERVATION 無料カウンセリングのご予約

※予約希望日について、当クリニックスタッフより確認のご連絡をさせていただきます。それを以って予約完了となりますので、ご注意ください。

未成年のお客様が治療する場合には必ず法定代理人（親権者）の同意が必要な為、カウンセリング当日の法定代理人（親権者）の同伴もしくは親権者同意書が必須となります。未成年者の方が施術を受ける際、法定代理人（親権者）に電話確認を行う場合があります。何卒ご理解とご協力をお願い申し上げます。

親権者同意書をダウンロード

必須項目にて未入力、または未選択のものがあります。再度記入欄をご確認ください。
カウンセリング希望施術・部位
ご来店希望日時 必須
第一希望

ご希望の日程

ご希望の時間帯

第二希望

ご希望の日程

ご希望の時間帯

当日の施術希望
お名前（全角カタカナ） 必須
電話番号（半角） 必須

カウンセリング予約日時が確定しましたら、クリニックより電話にてご連絡させていただきますので、正確に入力してください。※携帯でも可能

メールアドレス（半角） 必須

※携帯のメールアドレスでも可能です
※ドメイン指定されている方はあらかじめ受信許可ドメインに「osaka@revios.jp」を追加してください。

年齢 必須

お客様のご年齢によって、事前にご案内する注意事項が異なりますので、正確にお選びください。

備考

その他ご希望があればご入力ください。

カウンセリング予約日時が確定しましたら、クリニックより電話にてご連絡をさせていただきます。
どうしてもメール希望の方は備考欄にメール希望とご記入ください。
※休診日はご連絡が遅れる場合がございますので、ご了承ください。

＜個人情報のお取り扱いについて＞
弊社は皆さまよりいただいた個人情報を厳重に管理し、お客さまの承諾を得た場合をのぞき、
第三者へ提供・提示等は一切致しません。詳しくはプライバシーポリシーをご覧ください。