RESERVATION 性感染症無料カウンセリングのご予約

※予約希望日について、当クリニックスタッフより確認のご連絡をさせていただきます。それを以って予約完了となりますので、ご注意ください。

未成年のお客様が治療する場合には必ず法定代理人（親権者）の同意が必要な為、カウンセリング当日の法定代理人（親権者）の同伴もしくは親権者同意書が必須となります。未成年者の方が施術を受ける際、法定代理人（親権者）に電話確認を行う場合があります。何卒ご理解とご協力をお願い申し上げます。

親権者同意書をダウンロード

    どちらかお選びください必須

    カウンセリング希望施術必須

    ご来店希望日時必須

    第一希望

    ご希望の日程

    ご希望の時間帯

    第二希望

    ご希望の日程

    ご希望の時間帯

    当日の施術希望

    お名前（全角カタカナ）必須

    電話番号（半角）必須

    カウンセリング予約日時が確定しましたら、クリニックより電話にてご連絡させていただきますので、正確に入力してください。※携帯でも可能

    メールアドレス（半角）必須

    ※携帯のメールアドレスでも可能です
    ※ドメイン指定されている方はあらかじめ受信許可ドメインに「osaka@revios.jp」を追加してください。

    年齢必須

    歳

    備考

    その他ご希望があればご入力ください。

    カウンセリング予約日時が確定しましたら、クリニックより電話にてご連絡をさせていただきます。
    どうしてもメール希望の方は備考欄にメール希望とご記入ください。
    ※休診日はご連絡が遅れる場合がございますので、ご了承ください。
    ※ご予約の変更、キャンセルに関しましては、前日の営業時間内までに必ずご連絡いただけますようお願い申し上げます。
    ※ご連絡無く複数回に渡り当日キャンセルをされたお客様につきましては、予告無く御来院をお断りさせて頂く事もございます

    このサイトはreCAPTCHAによって保護されており、Googleのプライバシーポリシーと利用規約が適用されます。

    ＜個人情報のお取り扱いについて＞

    弊社は皆さまよりいただいた個人情報を厳重に管理し、お客さまの承諾を得た場合をのぞき、
    第三者へ提供・提示等は一切致しません。詳しくはプライバシーポリシーをご覧ください。